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Dra Gea

Médico geriatra en Almería




Otras úlceras y heridas en Almería y Granada

Dentro de la clasificación , nos encontramos úlceras de distinta etiología que también se deben diagnosticar para posteriormente aplicar el tratamiento mas adecuado. Dentro de la geriatría, quizás este tipo de úlceras sean menos frecuentes pero no por eso debemos obviarlas.

En primer lugar citamos las úlceras vasculíticas, aquellas que están en relación con procesos vasculíticos caracterizados por proceso de inflamación y necrosis de los vasos sanguíneos que conducen a su oclusión, provocando una isquemia secundaria de los tejidos. Afectan a distintos órganos y también a la piel. Suelen presentar una prevalencia inferior al 0,5%.

En relación con su etiología, podemos diferenciar: vasculitis idiopáticas, primarias o de etiología no conocida; vasculitis asociadas la otras enfermedades sistémicas (como la artritis reumatoide o el lupus); o vasculitis con una etiología posible (infecciosa el virus de la hepatitis B o C , por inmunocomplejos en relación con fármacos o drogas etc.).

Pueden tener una afectación cutánea o sistémica (afectación de uno o mas órganos).

Y según el vaso afectado tenemos:

  • Vasculitis de grandes vasos (aorta y sus ramas) como la arteritis de Takayasu.
  • Vasculitis de vasos medianos (arterias y venas de mediano calibre) como la panarteritis nodosa
  • Vasculitis de pequeño vaso (arteríolas, vénulas y capilares) como el síndrome de Wegener (SW)

Debemos hacer una historia clínica en la que diagnosticar la enfermedad de base y hacer una exploración física con búsqueda de púrpura palpable, pápulas, vesículas, petequias, hemorragias en astilla, pústulas y urticaria. (afectación de pequeño vaso); nódulos subcutáneos, Livedo reticularis, úlceras pápulo necróticas e infartos digitales (afectación de vasos de mediano calibre.)

Este tipo de úlceras se caracterizan por tener localización variable y con frecuencia múltiple, de pequeño tamaño y morfología oval, con bordes bien delimitados y con fondo con zonas necróticas. El tejido perilesional suele estar hiperémico .

Los estudios de laboratorio nos permitirán la diferenciación de la enfermedad, así como de su gravedad. La biopsia nos dará información sobre el tipo de vasos afectados y la presencia o no de inflamación granulomatosa, infiltrado rico en linfocitos, etc...

El tratamiento seria el de la enfermedad de base. Por ejemplo el interferón-alfa, asociación de corticoides y ciclofosfamida. También tratamiento local de la lesión con control de la carga bacteriana, la gestión del exudado, el cuidado de los bordes y de la piel perilesional ...y control del dolor como objetivo que no debemos nunca olvidar.

Úlceras neuropaticas.

No solo el pie diabético entra en la clasificación de úlceras neuropaticas. También podemos encontrar aquellas derivadas de enfermedades sistémicas como la esclerosis múltiple o aquellas derivadas de lesiones medulares. En ambos casos se pueden asociar tanto a isquemia como a neuropatia. Son úlceras indoloras que aparecen sobre puntos de presión. Manifiestan sensación de caminar sobre algodón.

Estas úlceras son penetrantes profundas. Se localizan en las áreas de presión, pero rodeadas de tejido sano con una adecuada irrigación. Los tejidos circundantes suelen tener alteración de la sensibilidad. Los pulsos suelen estar presentes.

El diagnostico nos lo suele dar la clínica y las enfermedades o lesiones concomitantes, así como la exploración física para determinar la afectación neuropatica. La terapéutica se basa en la enfermedad de base y en el tratamiento local, como pudiera ser el descrito para el tratamiento de úlceras relacionadas con diabetes.

Úlceras asociadas a trastorno sistémico

Cualquier enfermedad sistémica también puede tener su reflejo a nivel de la piel. Tanto por las comorbilidades asociadas como por la efectacion macro o microvascular. Enfermedades tales como la artritis reumatoide, las hepatopatias, las enfermedaes renales, digestivas, pueden manifestarse a traves de lesiones en la piel que ocasionan lesiones úlceradas con tendencia a la cronificación. En estos casos, el control de la enfermedad diagnosticada, patologias subyacentes y el tratamiento local de las lesiones, es el pilar básico para intentar la resolución y evitar la cronificaciones de las úlceras derivadas.

Úlceras por edema

Las enfermedades circulatorias venosas y linfáticas, el sedentarismo, los trastornos metabólicos y hormonales, las inmovilizaciones, los traumatismos o ciertas intervenciones pueden dar lugar a edemas o hinchazón de las extremidades por acumulación de líquidos y proteínas en el espacio intersticial.

Este edema puede provocar o favorecer la ruptura de la piel y la posterior aparición de una úlcera, que puede tener una difícil curación y una tendencia a la cronificación y recidiva. Estos casos de úlceras unidas a linfedema también se favorecen del correcto diagnostico, del justo tratamiento del problema de base y del inicio rápido de medidas locales que disminuyan la perdida tisular.

Úlceras neoplásicas

El diagnóstico de las lesiones cutáneas neoplásicas depende de la clínica y características de la lesión, de tal manera que a veces el diagnostico de sospecha es alto y se procede a su extirpación. No obstante en otros puede confundirse con otra lesión de otra etiologia, retrasando la extirpación y el correcto tratamiento.

En las secundarias (metastásicas o por contigüidad), el diagnóstico de sospecha se establece ante la aparición de lesiones cutáneas nodulares de rápido crecimiento, únicas o múltiples, en un paciente con antecedentes de cáncer. En otros casos pueden aparecer como lesiones de crecimiento más lento, debiendo hacer diagnostico diferencial con otras entidades, como lipomas (lesiones subcutáneas), erisipelas o úlceras de otras etiologías. A veces las metástasis cutáneas representan el inicio de un tumor primario de origen desconocido. La realización de biopsia y estudio histológico de la muestra es fundamental para el diagnóstico y conocer el origen del tumor.

El diagnóstico de la radiodermitis aguda y crónica es clínico, basado en cambios cutáneos típicos en un paciente con antecedentes de tratamiento con radioterapia; si bien se puede confundir con dermatitis de contacto, síndrome de Stevens Johnson, enfermedad aguda de injerto contra huésped o infecciones en la zona de irradiación

Son mas frecuentes las lesiones cutáneas úlceradas de etiología neoplásica en extremidades inferiores, siendo frecuente su confusión con aquellas mas comunes, como las vasculares o neuropaticas. De ahí que sea importante el estudio completo del paciente (patologías, factores de riesgo vascular, estilo de vida, exploración física..) y de la lesión (morfología, bordes, lugar de presentación)...y a evolución de la lesión para determinar su origen teniendo como herramienta final ante dudas la consecución de la biopsia.

Úlceras infecciosas

Generalmente este tipo de úlceras se suele dar mas en países tropicales y subtropicales por lo que para su diagnostico hay que hacer hincapie en el origen del paciente o en viaje reciente de éste. Como algunos ejemplos citamos

Úlcera tropical o úlcera fagedénica ocasionada por el fusobacterium sp. Que se suele dar en zonas expuestas de la piel tales como miembros inferiores, que evoluciona a úlcera dolorosa siendo característico su fuerte olor. Puede dar complicaciones sistémicas y/o a aun carcinoma escamoso. Es importante el tratamiento antibiótico y local de la lesión.

El noma o cancrum oris es una estomatitis necrosante devastadora que da lugar a una intensa destrucción tisular grave habitualmente localizada en la región facial. Está relacionada con la malnutrición, inmunodepresión, escasa higiene bucal. Importante su prevención y su tratamiento temprano con antibioticoterapia.

La úlcera de buruli producida por microbacterias (Mycobacterium úlcerans). El período de incubación suele ser inferior a 3 meses. Comienza como un nódulo indoloro, bien delimitado, de consistencia dura, adherido a la piel pero no a las estructuras profundas. Puede acompañarse de eritema, edema e induración periférica. No linfadenitis asociada. La lesión evoluciona a una úlcera indolora con fondo necrótico y bordes socavados, indurados e hiperpigmentados. La tendencia natural es la curación, con el desarrollo de cicatrices de gran tamaño que pueden ocasionar grandes deformidades, contracturas musculares, subluxaciones y anquilosis. En raras ocasiones, la infección puede extenderse a la fascia profunda, el músculo o, incluso, el hueso subyacente, y da lugar a una osteomielitis. El diagnostico de la úlcera es sobre todo clínico. Como confirmatorio están los estudios microbiologicos y la PCR. El tratamiento resolutivo es la extirpacion de la lesión.

Las úlceras por leishmania ,protozoo transmitido por la picadura del Phlebotomus y la lutzomya que en un principio aparece como una pequeña pápula que va creciendo hasta formación de úlcera indolora. Suele persistir durante meses o años y posteriormente se resuelve dejando cicatriz atrófica. Cuando la leishmaniasis cutánea es difusa implica una diseminación por sangre, siendo la forma mas grave de la enfermedad. Las úlceras se suelen tratar con tratamiento tópico. Cuando la diseminacion es mayor se usan antimoniales pentavalentes.

La afectación cutánea por amebas (Entamoeba histolytica.) suele darse en pacientes inmunodeprimidos.

Se caracteriza por úlceras muy dolorosas, irregulares, con un fondo granuloso, necrótico-hemorrágico y unos márgenes inflamatorios, que progresan centrífugamente . Suelen localizarse en los genitales externos, y la región perineal y/o inguinal. El diagnostico es clínico e histológico y el tratamiento principal es con metrionidaziol.

En la difteria cutánea (Corynebacterium diphtheriae,) se ve inicialmente una o varias vesiculopústulas, preferentemente en zonas expuestas, que evolucionan a úlceras superficiales. Suelen ser dolorosas, aunque se ha descrito la aparición de hipoestesia a partir de la segunda semana. Las manifestaciones sistémicas son poco frecuentes, aunque ocasionalmente pueden acompañarse de un cuadro faríngeo. El tratamiento de elección es la penicilina y la antitoxina diftérica en los casos en que se demuestre la toxigenicidad de la bacteria.

La lepra, por el Mycobacterium leprae da lugar a una afección neural sensitiva, motora y autonómica. Esas extremidades anestésicas, son más susceptibles a traumatismos repetidos, presión, necrosis e infecciones secundarias y la alteración de la función autonómica lleva a la anhidrosis de la piel, que fácilmente se úlcera, con poca tendencia a la curación. Los lepromas son las lesiones más típicas de la lepra. Son nódulos indoloros, de consistencia elástica y sin tendencia a la curación espontánea. Suelen localizarse en la cara y en las extremidades (codos, rodillas) y pueden úlcerarse. En pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la reacción reversa suele ser más grave y más frecuente después de iniciar el tratamiento antirretroviral de alta actividad (síndrome inflamatorio de reconstitución inmune)

La frambesia, (buba, pian o parangi) es una infección crónica y contagiosa causada por la espiroqueta rígida Treponema pallidum ssp. pertenues. Consta de tres estadios . El primero se caracteriza por pápula infiltrada eritematosa, no dolorosa, que se úlcera y se cubre de una costra amarillenta formada por el exudado. Suele cicatrizar espontáneamente y meses después comienza la segunda fase con la aparición de brotes de pequeñas pápulas que rápidamente se abultan, se ulceran y se cubren de costras amarillentas. Estas lesiones pueden involucinar a los meses o años dejando cicatrices o macular hiperpigmentadas. Cuando se evoluciona a una tercera fase encontramos lesiones cutáneas ulceradas, nodulares y tuberosas con destrucción de la línea media facial, por afección intraoral e intranasal. Acompañadas de lesiones óseas muy deformantes (periostitis, osteítis, sinovitis). El diagnostico suele ser clínico y serológico y el tratamiento es con antibióticos.

Micosis profundas o micetomas son infecciones subcutáneas crónicas, localizadas, causadas por actinomicetes u hongos. Se caracterizan por un pequeño nódulo indoloro subcutáneo que progresivamente va extendiéndose y evoluciona a la formación de abscesos que drenan al exterior a través de múltiples fístulas, y producen un exudado serosanguinolento. El diagnostico es por microscopia e histologia y el tratamiento es desbridameinto junto con antifungicos y antibióticos.

Las micosis sistémicas incluyen blastomicosis, la coccidiomicosis, la paracoccidiomicosis y la histoplasmosis. El tratameinto depende del hongo que ocasiones el cuadro.

La tiberciulosis cutanea manifestada por placas eritematomarronáceas, sobreelevadas que pueden evolucionar a formas ulcerativas, con necrosis y formación de costra. Es posible que se produzca afección de los tejidos profundos y el cartílago, y que se originen contracturas y deformidades importantes. El escrofuloderma es otra forma frecuente de tuberculosis cutánea, causada por el drenaje de un foco de tuberculosis subyacente al exterior. En la piel, aparece un nódulo que se ulcera, con múltiples fístulas que conectan el foco subyacente con el exterior.

Fascitis necrosante infección cutánea polimicrobiana que evoluciona rápidamente a una necrosis del tejido graso y de la fascia superficial y profunda .Se acompaña de una grave toxicidad sistémica que determina una elevada morbimortalidad. Un diagnóstico temprano es fundamental y es necesaria una aproximación terapéutica multidisciplinaria agresiva con desbridamiento del tejido necrótico y antibiótico.

Heridas postraumaticas

Después de un traumatismo de intensidad suficiente para la aparición de una continuidad, comienzan las fases de la resolución y cicatrización de heridas con una primera fase de hemostasia e inflamatoria. En pacientes de mas edad, los cambios fisiopatologicos que incluyen cambios también en la vascularziacion, hace que esas heridas por traumatismo suelan extenderse y cronificarse. Algunas de ellas se convierten en úlceras como las que hemos explicado en otro apartado, debiendo aplicar una terapéutica especifica a las características del paciente y tener en cuenta la localización de la lesión.

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Heridas postquirurgicas

Una herida quirúrgica es un corte o una incisión en la piel que normalmente está hecha con un bisturí durante la cirugía. Las heridas quirúrgicas se cierran generalmente con suturas, grapas o adhesivo quirúrgico.

El cuidado de estas heridas implica limpieza, protección y control de la piel con el objetivo de prevenir complicaciones y permitir una rápida cicatrización.

Generalmente estas heridas tienen buena aproximación de los bordes de la herida (suturas, grapas o cinta adhesiva). La cicatrización por primera intención se produce después de horas tras la incisión quirúrgica y la migración de células epiteliales normales a través de la incisión se produce entre 24 h y 48 h. Sin embargo, de 1 a 3 de cada 100 pacientes sometidos a una cirugía desarrollan una infección de la herida quirúrgica.

Para evitar complicaciones o infecciones en las heridas después de la intervención hay que prestar atención a las hemorragias, hematomas, edemas, dehiscencias, oclusión del aporte sanguíneo e hipergranulación, asi como a los signos de infeccion tales como eritema, aumento de exudado, inflamación, dolor y aumento de temperatura.

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