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Dra Gea

Médico geriatra en Almería




Úlceras vasculares en Almería y Granada

En otra sección ya comentamos nuestra profundización en el estudio de este campo de úlceras más allá del campo de la Geriatría.

Las úlceras vasculares se definen como una lesión con pérdida de epitelio y/o tejido conjuntivo producidas por una patológia de origen vascular, caracterizadas por una evolución crónica y dificultad para la cicatrización espontánea. Son lesiones dolorosas que dificultan la movilidad alterando la situación basal del paciente, con dolor que puede llegar a ser incapacitante. Poseen un carácter crónico y recidivante con una alta tasa de recurrencia. Se clasifican según su etiologia como arteriales o isquémicas y ulceras venosas.

Las úlceras arteriales o isquémicas:

Son aquellas consecuencia de un déficit de aporte sanguíneo en la extremidad afectada secundario a una arteriopatía generalmente crónica. Su evolución suele ser crónica, con mal pronóstico debido a la poca respuesta terapéutica y a los procesos sistémicos concomitantes. A esto se añade un alto riesgo de infección.

El tratamiento consiste en la restauración del flujo arterial, aunque no siempre es posible, por lo que el principal tratamiento consiste en medidas preventivas.

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Estas úlceras suponen entre el 10% y el 25% de todas las vasculares, siendo más frecuentes en hombres mayores de 50 años, con arteriopatía periférica obliterante. La diabetes y sobre todo el tabaquismo son los principales factores de riesgo. Suelen localizarse en zonas dístales o en la cara antero-externa de la pierna, sobre prominencias óseas, zonas depresión presión en los pies, punta de dedos, zonas interdigitales, talón, cabezas de metatarsianos, etc.

La arteriosclerosis ateromatosa o arteriosclerosis obstructiva crónica con un 90% de los casos, es la causa principal de arteriopatía periférica de MMII y por tanto de este tipo de úlceras.

Los signos y síntomas de la arteriopatía periférica según la clasificación de Fontaine se resumen en cuatro estadios:

  • Estadio I: Inicial. Los síntomas más característicos son frialdad, hormigueos, parestesias, palidez cutánea y calambres.
  • Estadio II: destaca la claudicación intermitente, es decir, la presencia de dolor en piernas o brazos cuando los somete a ejercicio que desaparece gradualmente al cesar el ejercicio. La localización más frecuente del dolor es en la pantorrilla puesto que el lugar de obstrucción más común es a nivel del sector femoropopliteo. Si el dolor es en nalgas, cadera y muslos el lugar de obstrucción mas probable es el sector aortoiliaco. Menos frecuente es la afectación de los troncos mas distales (popliteotibiales). que se manifestará como claudicación del pie. este estadio se puede dividir en IIa y IIb, según los síntomas aparezcan a distancias superiores o inferiores a 150 m.
  • Estadio III: aquí ya aparece el dolor en reposo, especialmente cuando se acuesta. Ello es debido a la disminución del gradiente tensional en decúbito, que da lugar a un colapso de los vasos distales. Por ello, el dolor suele manifestarse solo en las partes más distales de la extremidad (dedos, pie o talón). este dolor puede llegar a imposibilitar el descanso y suele ser el inicio de la aparición de ulceras o gangrena.
  • Estadio IV. Se caracteriza por la presencia de lesiones necróticas en la extremidad afectada, lesiones que pueden tener una extensión variable. Pueden aparecer como un estadio más avanzado de isquemia crónica como pequeñas úlceras superficiales (Estadio IVa) En ocasiones son desencadenadas por algún traumatismo previo sobre la piel de un enfermo que presentaba claudicación como único síntoma (Estadio II complicado) En otros casos pueden ser consecuencia de una obstrucción arterial aguda requieren de intervención inmediata (Estadio IVb)

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Otros síntomas que pueden aparecer independientemente del estado. Pueden ser la palidez y frialdad cutáneas o la atrofia de partes acras (caída del vello, atrofia de piel y uñas, etcétera). La impotencia también puede ser un síntoma de los pacientes varones con arteriopatía periférica. Como otras causas de úlcera arterial se observan la macro y microangiopatía diabética, la tromboangeitis obliterante (enfermedad de Buerger), la isquemia hipertensiva o las embolias arteriales agudas.

El tabaco es el principal factor de riesgo multiplicando el riesgo de arteriopatía periférica. Otros factores son los condicionamientos genéticos, el sexo, la edad, la diabetes, la hipertensión y las dislipemias.

Úlceras venosas:

El segundo grupo según etiologia lo constituyen las úlceras venosas. Representan entre el 80-90% del total de las úlceras vasculares y se definen como lesiones con pérdida de sustancia que asientan sobre una piel dañada por una dermatitis secundaria a una hipertensión venosa siendo la complicación principal de la insuficiencia venosa crónica.

Suelen aparecer en la región supramaleolar interna, también en la zona externa o situarse ligeramente hacia arriba a la altura de media pantorrilla. Su tamaño es variable y se caracteriza por la falta de dolor salvo infección. El fondo tiene distintas características (blanquecino, esfacelado, granuloso...) y la piel que rodea la úlcera, normalmente muestra signos de la insuficiencia venosa , con pigmentación ocre , lipoesclerosis, cianosis, induración ...

Los factores etiopatogénicos básicos serían la dilatación de los capilares sanguíneos, la fijación pericapilar de fibrina y los trastornos linfáticos. Una vez que se desencadenan tienden a una evolución insidiosa, con dificultad para cicatrizar, gran afectación de la piel circundante y frecuentes recidivas. La edad es un factor de riesgo importante, las varices aparecen con una frecuencia cuatro veces mayor y la IVC es siete veces mas frecuente a los 60 años.

En la anamnesis se recogen datos como piernas cansadas, pesadas, hinchadas, dolor urente, prurito, calambres nocturnos; factores de riesgo como: bipedestación prolongada, estreñimiento crónico, obesidad, neoplasias, sedentarismo; antecedentes como predisposición familiar (el factor hereditario se descubre en el 50% de los padecimientos venosos), haber padecido alguna trombosis venosa, pos-parto, cirugía ortopédica, escleroterapia, o estados de malnutrición.

Cualquier situación que provoque un incremento de la presión venosa en las EEII va a provocar una serie de alteraciones a nivel de la microcirculación cutánea, (hiperpresión intracapilar, extravasación de suero, hematies, depósitos de fibrina, microtrombos, reducción de la difusión de nutrientes y de oxigeno en la epidermis, eliminación insuficiente de desechos metabólicos) dando lugar a una dermatitis de estasis sobre la que se desarrollará una ulcera venosa.

  • Primera etapa encontraremos edema, telangiectasica y varículas.
  • En una segunda fase veríamos venas dilatadas y tortuosas, dermatitis ocre o pigmentaria, atrofia blanca dermatosclerosis en manguito ("pierna en botella de champagne"), linfoedema (extremidad elefantiasica), eczemas de estasis, infecciones (exudados, celulitis), hemorragias.
  • En la tercera fase, encontramos ulceras activas o ya en fase cicatrización.

Para el tratamiento es esencial en primer lugar hacer el diagnóstico de la lesión. Una vez determinada su etilogia se pautaría la terapéutica más adecuada según no sólo las características de la lesión si no también las características del paciente. Por lo tanto como medidas generales citamos : control de factores de riesgo vascular y patologías concomitantes, tratamiento del dolor, medidas posturales del miembro afectado así como pautas de movilización, evitar edemas, elevación del cabecero de la cama, protección de la úlcera con compresión o no según etiologia, ajuste de dieta, abandono de hábitos tóxicos y ajuste de medicación con especial atención a la medicación antiagregante y vasodilatadora así como anticoagulación si tiene indicación.

En el paciente anciano hay que hacer mas hincapié en las medidas anteriormente citadas en tanto que la situación basal del paciente puede dificultar su aplicación por lo que se deben adaptar con el objetivo de propiciar su calidad de vida.

Aparte de los tratamientos convencionales ya conocidos y usados con buenos resultados, hay que añadir los últimos avances en el tratamiento de estas lesiones adaptándolos a las características funcionales, cognitivas y sociales del paciente geriátrico tratando de evitar aquellos tratamientos cuyos riesgos sean mayores al beneficio. Así, los tratamientos aplicados deben ajustarse a las características de los pacientes siendo de utilidad las terapias biológicas de medicina bio-regenerativa en las cuales se han reportado un gran avance en los últimos años, siendo en algunas ocasiones la terapeútica inicial más indicada.

Consideramos que aquellos tratamientos cuya finalidad sea la resolución y la consecución de la mejora de calidad de vida del paciente, deben aplicarse conociendo las características no sólo del tratamiento en sí, si no también de las características de la población a la que van dirigidos. En el campo geriátrico, los tratamientos y su forma de aplicación deben adaptarse al tipo del úlcera, patologías del paciente, fármacos, asi como a la situación basal y lugar de residencia del paciente, debiendo distinguir entre paciente en domicilio, institucionalizado o ingresado en unidad de agudos.

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